Demande de projet professionnel

Ouverture de projet All-on-One

All-on-One est un parcours de projet spécifique au patient associé aux mâchoires édentées sévèrement atrophiées, au niveau du maxillaire, de la mandibule ou des deux. Ce formulaire ouvre une demande d'évaluation initiale préparée par un professionnel de santé qualifié.

L'envoi de ce formulaire crée une demande de projet professionnel. Il ne s'agit pas d'un achat, d'une commande de fabrication, d'une garantie d'acceptation ni d'un substitut à l'évaluation clinique. Ce n'est pas un service d'urgence.

Identification professionnelle

Nom professionnel complet

Titre professionnel

Spécialité

Pays d'inscription professionnelle

Professional registration number

Autorité d'inscription

Je confirme être un professionnel de santé qualifié soumettant cette demande à titre professionnel. Les demandes présentées comme des commandes directes de patients ne sont pas acceptées.